A norma, hoje em análise pela Procuradoria da ANS, deve ser editada em junho e as empresas teriam entre 120 e 180 dias para adaptação. Porém, a proposta tem sido alvo de críticas por parte de empresas e especialistas em defesa do consumidor. Apesar de a prática já existir para metade dos usuários, tornou-se polêmico o fato de o “novo” modelo de planos de saúde prever a cobrança de franquias análogas às seguro de automóvel e que, além da mensalidade, o usuário terá de pagar cada vez que fizer consultas ou realizar procedimentos – críticas apontando que os planos cobrariam taxas de quem ficasse doente.

Segundo fontes, o texto para o regramento prevê, entre outras medidas, um limite de 40% para coparticipação. Alguns tratamentos, como radioterapia, quimioterapia e pré-natal, ficariam isentos da cobrança. No caso da franquia — realmente similar à de um seguro de carro, ou seja, um valor que o usuário paga à parte — a proposta é limitá-la a 12 vezes o valor da mensalidade.

O valor a ser pago pelo consumidor, por mês, não poderá exceder ao dobro da mensalidade. Ou seja, se esta é de R$ 400, o total da fatura, incluindo mensalidade e franquia, não poderá ultrapassar R$ 800. Caso haja saldo excedente, será cobrado na fatura seguinte. As mudanças só valerão para contratos novos.

Oficialmente, a ANS afirma que ainda não foram estabelecidos percentuais e limites para coparticipação e franquia. E ressalta que a proposta ainda pode ser modificada. O objetivo das duas ferramentas, que podem ser adotadas isoladamente ou em conjunto, segundo a ANS, é promover o uso racional dos serviços de saúde e combater os desperdícios de recursos.

É importante esclarecer que a franquia é opcional e não é obrigatória, depende da contratação do plano de saúde, assim como os casos quando existe coparticipação. O método de franquia para o segurado pode ser vantajoso em alguns casos. A franquia é um método educador para o usuário usar o plano de saúde, sem onerar as despesas. Essa proposta vem para reduzir as mensalidades dos atuais planos de saúde que de fato estão caras, mas a medicina de qualidade não é barata. Existe a possibilidade de se interessar por um plano de saúde assim, no qual o cliente assume os menores riscos e pode contar com uma empresa para cobrir despesas dos maiores riscos. Quem defende a medida, analisa que a franquia pode incentivar as empresas a voltar a oferecer os planos de saúde individuais que saíram das prateleiras das maiores operadoras. 

Estudos mostram que a adoção desses mecanismos levam a uma redução entre 30% e 40% dos custos das operadoras com despesas médicas, e a diminuição, na mesma proporção, das mensalidades.

Porém entidades de defesa do consumidor e conselhos de saúde apontam que, além da imprevisibilidade de gastos ao usuário, o novo modelo de cobranças deve sobrecarregar ainda mais o SUS, pois as mudanças devem onerar ainda mais para o usuário. Segundo a ANS, desde 2015 os planos perderam cerca de 2,6 milhões de clientes, por dificuldades de pagamento, devido ao desemprego e a atual situação econômica do país.

Alguns críticos argumentam que a confusão deve fazer com que, com o novo modelo, as pessoas comecem a utilizar menos o plano de saúde, reservando a utilização e o pagamento das franquias para casos mais complexos. No entanto isso prejudica a saúde no longo prazo, impacta em diagnóstico e tratamentos iniciais de doenças. Seria interessante que nesta modalidade os serviços de prevenção sejam ofertados sem envolvimento da franquia para que o usuário mantenha a saúde em dia, evitando as cirurgias e internações por falta de cuidados.